急性肾损伤怎么样做连续肾脏替代治疗
透析患者通常处于高蛋白分解代谢状态，氨基酸和水溶性维生素会丢失。建议每天通过肠内喂养提供 35 kcal/kg 的热量和 1.5 g/kg 的蛋白质。
急性肾损伤 (AKI) 定义为肾小球滤过率在数小时至数天内突然下降，发生在 50% 的危重患者中，并与 20% 至 25% 的院内死亡率相关。在需要肾脏替代治疗 (KRT) 的患者中，死亡率为 40% 至 70%，其中 5% 至 30% 的幸存者在出院时仍依赖透析。KRT 的适应症包括对利尿剂无反应的严重高血容量、包括严重高钾血症和难治性代谢性酸中毒在内的电解质异常、药物中毒和明显的尿毒症症状。
尽管 KRT 的这些广泛适应症已被广泛接受，但对于 KRT 启动的精确标准仍缺乏共识。因此，启动 KRT 的决定通常是主观的，基于由治疗的肾病学家和/或重症监护医生确定的个体患者的临床状况。因为 AKI 必须被认为是潜在可逆的，所以 KRT 管理的一个关键目标是不干扰肾功能的恢复，同时防止与急性肾功能丧失相关的发病率和死亡率。
KRT 的多种方式可用于 AKI 的管理，包括间歇性血液透析 (IHD)、连续性 KRTs (CKRTs)、延长间歇性 KRTs（也称为混合疗法、延长维持的时间透析或持续低效透析）和腹膜透析。这些方式使用不相同比例的扩散（透析）和平流提供溶质清除。（血液滤过）基于所选治疗的具体情况。
1977 年，Kramer 等人发表了对连续动静脉血液滤过的初步描述，随后不久由 Paganini 等人描述了使用类似动静脉回路的缓慢连续超滤 (SCUF)。CKRT 的这些初始动静脉模式与动脉插管并发症有关，包括血栓形成和出血，以及体外回路中相比来说较低的血流量。动静脉 CKRT 被静脉治疗所取代，这消除了延长动脉插管的需要并提供更一致的血流，但需要额外的安全监测，包括空气检测器和压力监测器。在过去的 3 年中，专用 CKRT 机器迅速普及，用集成的血液和液体泵、压力监测器、空气检测器、和超滤控制机制，以允许在重症监护病房中安全有效地提供各种 CKRT 模式。
多项随机对照试验 (RCT) 和荟萃分析比较了 CKRT 和 IHD，发现它们在死亡率、肾功能恢复和住院时间方面具有可比性。然而，应该认识到，在这些试验中经常修改血流动力学不稳定患者的 IHD 处方，并延长治疗时间以提高血流动力学耐受性和安全性。CKRT 与实现负液体平衡的能力更强有关。与 IHD 相比，KDIGO（肾脏疾病：改善全球结果）AKI 临床实践指南建议在血流动力学不稳定的患者中优于 IHD。CKRT 具有较慢的溶质清除，这减少了可加剧脑水肿的渗透压变化，并可能减少与治疗相关的低血压，从而更好地保留脑灌注。因此，对于脑内压升高的患者，包括暴发性肝功能衰竭、脑水肿和头部外伤的患者，CKRT 优于 IHD。
与 IHD 相比，CKRT 在肾功能恢复方面的益处一直存在争议。尽管多项观察性研究表明，与 IHD 相比，接受 CKRT 治疗的存活患者独立透析的可能性更高，这一发现尚未在 RCT 中得到证实。
尽管对何时开始 KRT 的深入讨论超出了本次 CKRT 处方审查的范围，但开始治疗的决定是治疗处方的基础。CKRT 的适应症与其他 KRT 方式的适应症相似，包括对利尿剂治疗无反应的容量超负荷；代谢性酸中毒、高钾血症和其他对药物医治无效的电解质异常；和尿毒症的表现。尽管 CKRT 已用于药物中毒的管理，但 IHD 提供更快的药物清除率，并且在这种情况下通常优于 CKRT，即使在血流动力学不稳定的患者中也是如此。
对于没有绝对开始治疗指征的患者，早期 KRT 的作用一直存在争议。尽管观察性研究表明早期开始 KRT 有生存优势，但这些研究中的大多数排除了从未接受过 KRT 的早期 AKI 患者，从而引入了显着的偏倚。最近的五项随机对照试验研究了这样的一个问题，其中大多数得出的结论是，适度延迟开始 KRT 的策略并不逊于早期开始治疗，并且与减少医疗保健使用和更高的肾功能恢复率有关。
在为患者制定 CKRT 处方时，需要仔细考虑许多因素，首先是选择治疗模式和相应的操作参数，包括血流、透析液和/或置换液的选择、治疗剂量、抗凝和流体管理（表 1）。此外，还一定要考虑监测治疗效果、药物剂量和营养。
缩写：CKRT，连续性肾脏替代疗法；CVVH，连续静脉血液滤过；CVVHD，连续静脉静脉血液透析；CVVHDF，连续静脉静脉血液透析滤过；SCUF，慢速连续超滤。
CKRT 有多种模式可供选择，根据体外回路的配置（动静脉或静脉）和溶质跨膜转移的主要机制（主要是弥散、对流或平衡组合）而不一样。鉴于 CKRT 几乎放弃了动静脉回路的使用，我们剩下的讨论只集中在 CKRT 的静脉模式上。
SCUF 提供具有最小溶质去除的分离超滤（图1A）。SCUF 的最大的作用是治疗血流动力学不稳定患者的容量超负荷。它也被用作失代偿性心力衰竭患者的大剂量利尿剂治疗的替代治疗，尽管与利尿剂相比超滤的相对益处是有争议的。鉴于进行 SCUF 所需的低血流量，与其他需要中心或股静脉通路的 CKRT 模式相比，它能够正常的使用能够维持仅 50 mL/min 血流的外周通路进行，尽管有大量的抗凝作用在大多数情况下要保持回路通畅。
连续静脉血液滤过 (CVVH) 主要是通过对流提供溶质清除（图 1B）。在 CVVH 期间，以高于容量管理所需的速率提供超滤，过量的超滤液被过滤前或过滤后注入电解质成分类似于血浆的溶液所取代。超滤由穿过血滤膜的静水压驱动；分子直径小于膜孔大小的溶质会夹带在超滤液流中穿过膜。
连续静脉-静脉血液透析 (CVVHD) 类似于传统的间歇性血液透析，因为通过透析器膜去除溶质主要是通过溶质沿浓度梯度向下扩散（图 1 ）C）。因为扩散高度依赖于溶液中溶质的流动性并且与溶质的分子量成反比，所以低分子量溶质比高分子量溶质更容易通过扩散清除。净超滤率是根据所需的体积去除率设定的。因此，与 CVVH 不同，CVVHD 使用与正常血浆相似的电解质组合物灌注透析液，从血液穿过透析器膜的另一侧，但不需要输注静脉内替代溶液。虽然 CVVHD 通常被称为主要扩散疗法，但由于沿膜长度的压力梯度变化，将发生从血液过滤到透析液隔室和从透析液反过滤到血液中。
连续静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF) 将 CVVH 期间使用的较高超滤率和静脉内置换液与 CVVHD 的透析液流量相结合（图1D）。血液透析和血液滤过的这种组合通过对流和弥散实现溶质清除。
图1连续肾脏替代治疗模式的示意图。(A) 慢速连续超滤 (SCUF)：体外回路中的血液通过滤血器灌注，产生的超滤液等于所需的液体去除率。(B) 连续静脉血液滤过 (CVVH)：体外回路中的血液通过血滤器灌注，并产生大量超滤液。超过所需液体去除速率的超滤液体积用晶体溶液代替，晶体溶液可以在滤血器之前注入（过滤器前置换液），或注入回流管（过滤后置换液），或两者兼而有之。净超滤速率等于流出液和置换液流速之差。(C) 连续静脉静脉血液透析 (CVVHD)：体外回路中的血液通过血液透析器进行灌注，透析液通过膜灌注，并产生与所需液体去除率相等的超滤液。流出液由用过的透析液和超滤液组成，净超滤速率等于流出液和透析液流速之差。(D) 连续静脉-静脉血液透析滤过 (CVVHDF)：体外回路中的血液通过血滤器灌注，透析液灌注穿过膜，并产生大量超滤液。超过所需液体去除率的超滤液体积用晶体溶液代替，晶体溶液可在滤血器之前注入（过滤器前置换液），或注入回流管（过滤后置换液），或两者兼而有之。
CKRT处方的第一步是选择治疗方式。一些临床医生首选血液滤过，因为与 CVVHD 提供的扩散清除率相比，较大分子的清除率更高，而 CVVHD 已被假定可提供炎症细胞因子的调节。尽管这是理论上的益处，但在比较 CVVH 和 CVVHD 的结果时，已经证明在生存、肾功能恢复、血管加压药使用或器官功能障碍方面没有差异。这种缺乏益处的潜在原因包括炎症介质的清除率与其生物半衰期相比相比来说较低，以及伴随的抗炎细胞因子的去除。
CVVHDF 的最初开发是由早期 CKRT 设备的技术限制驱动的，这些限制限制了单独使用 CVVH 或 CVVHD 能够给大家提供的最大间隙。鉴于当前 CKRT 设备的操作特性，所有 3 种方式都能轻松实现足够的溶质清除，并且不能归因于 CVVHDF 的特定治疗益处。因此，CKRT 模式的选择通常是个人或机构偏好的问题，而不是由特定的临床结果驱动。
含有具有高流体静力渗透性的膜的血液过滤器/血液透析器，以允许高超滤率，通常最适合 CKRT。膜渗透性取决于孔的数量、孔径和膜厚度。具有更多或更大孔的高通量膜允许更大的超滤。随着孔径的增加，较大的溶质可以夹带在超滤液中，并能够最终靠对流穿过膜。通常，用于血液透析和血液过滤的膜允许分子量高达 10 至 40 kDa 的溶质穿过膜，但能够正常的使用孔径更大的膜。膜表面积决定了扩散和超滤的可用面积。虽然较大表面积的膜可能会增加最大清除率，增加膜表面积会增加凝血的风险。带有阴离子或阳离子残基的膜也可以将溶质结合到膜表面。已经证明了包括炎症介质在内的中等分子的表面吸附，尽管通常具有快速饱和。
膜的生物相容性也是一个重要的考虑因素。生物相容性由暴露于血液时体液和细胞介质的激活程度定义。未经修饰的纤维素膜通常比合成膜的生物相容性差，并且与生存受损和肾功能恢复延迟有关。因此，高通量生物相容性膜，如聚丙烯腈和聚砜膜通常是 CKRT 的首选。
选择 CKRT 的血流速率应优化体外回路的通畅性，避免血流动力学压力，并提供足够的流量以维持溶质清除。尽管人们通常认为较高的血流速度与血流动力学不稳定的风险增加有关，但当使用中空纤维膜时，通过体外回路的血流与血流动力学稳定性之间基本上没有关系。过去用于血液透析的其他膜配置（例如，平行板透析器和线圈）与随着血流增加而明显地增加体外容量相关。相比之下，中空纤维膜的顺应性低，随着血流的变化，体外体积的变化很小，最大限度地降低与较高血流速率相关的血流动力学压力的风险。同时，不需要像 IHD 期间常常使用的非常高的血流量来优化溶质清除率。CVVHD 期间的溶质清除通常是透析液流量而非血流受限，并且 CVVH 期间取决于超滤。
使用较高流速会降低血液滤过期间的过滤分数（在透析液/置换液流速中讨论），以此来降低系统凝结的风险。然而，当导管功能较差时，较高的流速可能会触发警报、中断治疗并增加凝血风险。较高的流速也有一定可能会稀释抗凝剂并降低其有效性。相反，若使用非常低的血流速度（例如，≤100 mL/min），则与透析液平衡，特别是在较高的透析液流速下，可能是不完整的，导致清除率低于预期。同样，在 CVVH 期间更换前置过滤器的低血流量有几率会使溶质过度稀释和清除率降低。因此，大多数患者的最佳血流速度在 150 至 250 mL/min 之间，这是导管功能所允许的。
透析液和置换液的电解质成分应接近血浆水，并有充足的缓冲液以纠正代谢性酸中毒。多种商业解决方案可提供不同浓度的钙和钾。虽然透析液不需要无菌，但置换液一定要符合静脉注射液的无菌标准。溶液的葡萄糖浓度不同。通常首选生理葡萄糖浓度，尽管能够正常的使用无葡萄糖溶液，但会增加低血糖或正常血糖酮症酸中毒的风险。过去使用具有高葡萄糖浓度的溶液并且与显著的高血糖症相关。
尽管过去常常使用非碳酸氢盐缓冲溶液，但现在已被市售的碳酸氢盐缓冲液取代。通常，35 mmol/L 的缓冲液浓度足以控制酸中毒；然而，在大多数情况下要更高的成分来补偿明显的高碳酸血症。当使用枸橼酸抗凝剂来调整枸橼酸的缓冲能力时，需要较低的浓度，当患者长期维持 CKRT 时，也在大多数情况下要较低的浓度来预防碱血症。
使用无磷酸盐溶液与低磷血症和需要补充磷的显著风险相关。当高磷血症得到解决时使用含磷酸盐的液体可以有效的预防低磷血症的发展并避免需要磷替代。
可以调整钠浓度以帮助治疗钠血症。在透析液或置换液中添加游离水可以减缓严重低钠血症患者血清钠水平的升高速度。或者，可以在过滤后施用 5% 的葡萄糖水溶液，以控制血浆钠浓度的增加速度。
CKRT 期间的溶质清除率由流出量决定，流出量是透析液、置换液和超滤流速的总和。由于透析液流量通常明显低于血流量，因此在 CVVHD 期间，血浆和透析液之间几乎实现了低分子量分子的完全平衡。类似地，CVVH 期间超滤液中低分子量溶质的浓度接近血浆水中的浓度。因此，流出液中低分子量溶质的浓度将对应于所有 CKRT 模式的血浆水中的浓度，并且这些溶质的清除率近似于流出液流速。
几项单中心试验表明，CKRT 期间 ≥35 mL/kg/h 的流出液流速与提高生存率相关。然而，这些结果并未在 2 项大型多中心 RCT 中得到证实，这些 RCT 并未发现与流出液流速 25 mL/kg/h 相关的生存率提高。在一项荟萃分析中，更高剂量的治疗也与肾功能恢复延迟有关。较高剂量的 CKRT 还与电解质异常的风险增加有关，尤其是低磷血症，这可能会引起接受较高剂量 CKRT 治疗的患者无呼吸机天数减少。更高剂量的治疗也增加了脓毒症患者低于治疗水平的可能性。出于这些原因，KDIGO 指南建议目标流出液流量为每小时 20 至 25 mL/kg，但必须要格外注意的是，在大多数情况下要更高的规定剂量才能提供这个理想的目标剂量。
在 CVVH 和 CVVHDF 期间开具置换液的另一个考虑因素是液体是在血泵和滤血器入口（过滤器前）之间注入，还是在患者的回流管中注入（过滤器后）。在血液过滤过程中，高超滤率会导致血液过滤器内的血液浓缩，从而增加纤维阻塞和血液过滤器失效的风险。置换液的过滤器前给予减轻了这种血液浓缩，但代价是稀释了血液过滤器内的溶质浓度并降低了溶质清除率。滤器后注入置换液时，滤器内的超滤率与血浆流速之比称为过滤分数，它量化了滤器内发生的血液浓缩程度。当过滤分数 30% 时，血滤器失效的风险增加。因此，在血液滤过过程中应调整处方，以维持滤过率20%。这能够最终靠将部分或全部置换液从过滤器后转移到过滤器前或通过增加血液流速来实现。
除了溶质控制外，CKRT 的主要目标之一是管理容量超负荷。重症患者的预后较差，体液超负荷加重，体液积聚速度是医院死亡率的独立危险因素。然而，净超滤的最佳速率（流出液流量与透析液和置换液给予总和之间的差异）是不确定的，并且可能取决于患者是否处于容量管理的复苏、优化、稳定或降级阶段。在初始复苏阶段，任何净超滤都可能不合适；在优化和稳定期间，适度的净超滤以减轻进一步的液体过负荷可能是合适的，而在降级或复苏阶段在大多数情况下要更积极的超滤。未能在液体管理目标中考虑这种时间弧可能部分解释了试图定义单一最佳净超滤率的观察性研究的矛盾发现。相反，基于重症监护医生和肾病专家之间的合作对规定的超滤率进行个体化设置是至关重要的。
凝血是 CKRT 最常见的并发症。然而，危重患者的抗凝治疗与出血风险增加有关。血液过滤器/血液透析器纤维的部分凝结会降低溶质清除率和超滤，而体外回路的完全凝结会导致治疗中断和失血增加。估计表明 CKRT 在 30% 到 60% 的时间没有抗凝。最常用的抗凝方法是普通肝素（UFH）和局部枸橼酸抗凝（RCA）。不太常见的是，低分子肝素、逆转鱼精蛋白的局部肝素化、凝血酶拮抗剂（如阿加曲班和比伐卢定）、血小板抑制剂和前列环素已被使用，但此处不详细讨论。
UFH 通常以 10 至 30 IU/kg 的初始推注给药，然后以每小时 5 至 10 IU/kg 的速度维持输注至体外循环的动脉分支。肝素治疗可根据活化部分促凝血酶原激酶时间进行监测，目标为 45 至 60 秒（正常值的 1.5-2 倍），或通过监测抗因子 Xa 水平，目标基于特定实验室的低端治疗范围。出血事件的范围从 10% 到 50%，出血死亡率约为 15%。肝素诱导的血小板减少症也有几率发生，需要立马停止肝素抗凝，并考虑使用阿加曲班进行全身抗凝。
枸橼酸螯合钙，这是凝血级联的必要辅助因子。将枸橼酸输注到体外回路的动脉支中，可提供回路的局部抗凝作用，而全身影响最小。当体外循环中的离子钙水平0.35 mmol/L（相当于血液中的枸橼酸浓度为 3 至 6 mmol/L）时，凝血会受到抑制。当血液返回体内时，枸橼酸被代谢，离子钙水平恢复。由于 RCA 通常使用不含钙的透析液和置换液进行，因此就需要全身输注钙以补充流出物中丢失的钙，尽管即使使用含钙的液体，也需要输注钙以补充与枸橼酸螯合的钙丢失.
RCA 的管理需要仔细滴定枸橼酸和钙输液，以将体外回路中的过滤后离子钙浓度维持在 0.25 和 0.40 mmol/L 之间，同时确保正常的全身离子钙浓度。由于枸橼酸水平不易测量，因此能根据总钙与离子钙的比率监测全身性枸橼酸积累，该比率 2.5 表示明显的枸橼酸盐积累。
枸橼酸抗凝的并发症包括代谢性碱中毒或代谢受损的高阴离子间隙代谢性酸中毒，以及症状性低镁血症和低钙血症。在大多数情况下要使用缓冲液含量降低的透析液和替代溶液来降低枸橼酸引起的代谢性碱中毒的风险，若使用高浓度枸橼酸溶液（如酸性柠檬酸葡萄糖），在大多数情况下要降低钠浓度以防止高钠血症。由于所需的枸橼酸给药速率与血流量成正比，枸橼酸的全身效应能够最终靠使用较低的血流量来减轻，最佳血流量为 150 至 200 mL/min。由于代谢清除受损，在休克的情况下使用枸橼酸是相对禁忌的，与 UFH 相比，RCA 的使用与增加回路寿命和降低出血风险相关。KDIGO 建议 CKRT 患者使用 RCA 而不是 UFH。然而，美国食品和药物管理局未批准枸橼酸在美国使用。
功能良好的血管通路对于获得足够的 CKRT 血流至关重要。最常见的是，在颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉中使用大口径非隧道双腔导管实现通路。右颈内静脉是首选部位，因为它为右心房提供最短和最直的路线。尽管股静脉导管通常比颈内静脉导管的菌血症发生率高，但KDIGO指南建议使用股静脉导管而不是左颈内静脉，其依据是Cathedia试验，该试验表明股静脉和颈内静脉导管的感染率相似，但使用左颈内静脉导管时导管功能障碍的发生率较高。然而，一个重要的警告是，肥胖患者股静脉导管细菌定植的相对风险较高，定义基于体重指数 28.4 kg/m2。因此，在许多患者中，使用左侧颈内静脉导管可能更合适。尽管锁骨下静脉导管的感染率最低，但由于插入并发症的发生率较高，并且导管引起的锁骨下静脉狭窄和血栓形成的风险较高，因此不推荐使用。导管尖端的正确定位对于充分的导管功能至关重要。对于颈内静脉导管，根据导管设计，尖端应位于上腔静脉和右心房的交界处或右心房内。鉴于静脉解剖结构，因此在左侧插入比在右侧颈内静脉插入需要更长的导管。股静脉位置需要更长的导管，并尽可能在下腔静脉内或尽可能靠近下腔静脉进行最佳定位。导管错位与导管故障的风险增加有关，导致血流受限和通路压力升高，通常会导致机器警报、回路流动中断和回路凝血增加。尽管不建议常规使用隧道式导管，但它们与较低的感染率相关，并且在预计要延长 KRT 时应考虑使用。
可能需要调整药物剂量以维持治疗性血液水平，特别是在高流出流量的情况下。影响清除率的因素包括药物的分子量、蛋白质结合程度和分布容积；KRT 的模式（扩散与对流）；和残余肾功能。药物剂量不足，尤其是抗生素，可能会引起治疗失败，尤其是在使用更高剂量的 CKRT 时。能马上评估效果的药物（例如，正性肌力药、血管加压药和止痛药）应根据临床反应进行滴定。具有高分布容积和蛋白质结合亲和力的药物可能不需要显著的剂量调整，因为它们的体外清除率差。对于通过体外治疗去除的药物，应在可用时进行药代动力学监测以确保足够的剂量。
治疗充分性的主要监测应针对确保适当的处方和提供每小时 20 至 25 mL/kg 的目标低分子量溶质清除率，并最大限度地减少治疗时间。尽管 20 至 25 mL/kg/h 的目标剂量对大多数患者而言已足够，但分解代谢高的个体患者在大多数情况下要更高剂量才能充分控制高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症。当 CKRT 用来医治中毒和药物中毒以及一些高氨血症患者时，也需要更高剂量的治疗。持续监测血清尿素氮 (SUN)、电解质、钙、磷和镁水平对于确保治疗充分性和避免严重的医源性并发症至关重要。
滤液或流出的尿素氮与 SUN 水平之间的比率可用作血液过滤器/血液透析器功能的指标。使用 20 至 25 mL/kg/小时的固定剂量 CKRT 的主要假设是滤液尿素氮与 SUN 的比率接近统一。在处方治疗未达到所需代谢控制程度的患者中，测量滤液尿素氮与 SUN 的比率可以评估过滤器功效随时间的损失。这在 CVVH 和 CVVHDF 期间可能很重要，其中较高的对流速率可导致蛋白质沿滤膜膜极化。
透析患者通常处于高蛋白分解代谢状态，氨基酸和水溶性维生素会丢失。建议每天通过肠内喂养提供 35 kcal/kg 的热量和 1.5 g/kg 的蛋白质。还建议额外更换水溶性维生素以解决 CKRT 损失，尽管最佳剂量尚未确定，更换与提高生存率无关。
